สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจงประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย หรือ Copayment กรณีปีต่ออายุ หากผู้เอาประกันเข้าเกณฑ์ที่กำหนดต้อง ‘มีส่วนร่วมจ่าย 30% 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป’ โดยจะเริ่มใช้ 20 มี.ค. 68 นี้ ย้ำเหตุผลหลักมาจากค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูง เชื่อว่าจะช่วยชะลอการปรับเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันสุขภาพในภาพรวมได้
นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยถึงกรณีประกันสุขภาพ Copayment ว่า แนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์
ทั้งนี้ ปี 2567 ที่ผ่านมาข้อมูลจาก WTW บอกว่า อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ หรือ Medical Inflation ของไทยขึ้นไปถึง 15% หมายความว่าเรารักษาพยาบาลด้วยโรคเดียวกันปีก่อนหน้ามาจะเพิ่มขึ้นค่อนข้างเยอะ ถ้าเป็นแบบนี้ไปเรื่อยๆ ธุรกิจประกันชีวิตก็คงจะหนีไม่ได้ที่จะขอขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพเมื่อเคลม (อัตราค่าสินไหมทดแทน) ขึ้นไปสูงมากๆ (ปี 2568 ข้อมูลจาก AON ประเมินว่า Medical Inflation จะเพิ่มขึ้น 14.3%)
“ธุรกิจประกันชีวิตเริ่มมองแล้วว่า ถ้าเราไม่ทำอะไรเลย จะมีคนจำนวนมากที่เจอกับการขึ้นเบี้ยฯ ไม่ได้หมายความว่า เบี้ยสุขภาพจะไม่เพิ่มขึ้น ยังไงก็ต้องขึ้นด้วยอายุผู้เอาประกันที่เพิ่มขึ้น และขึ้นตาม Inflation แต่ด้วย Medical Inflation ขึ้นขนาดนี้คงยากที่เราจะขึ้นเบี้ยฯ น้อยๆ” นางนุสรา กล่าว
นุสรา กล่าวว่าดังนั้นเพื่อแก้ปัญหานี้ จากเมื่อปี 2564 ที่คปภ.เริ่มบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard (เช่น ให้บริษัทประกันภัยต้องรับต่ออายุ โดยไม่เพิ่มเบี้ยฯ) ซึ่งบางบริษัทประกันภัยได้ใส่เงื่อนไขเรื่อง Copayment ในการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไปอยู่แล้ว ล่าสุดนี้จึงจะนำมาเป็นเงื่อนไข Renewal หากเข้าเงื่อนไข ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30, 50% ทุกการรักษาในปีถัดไป ซึ่งจะเริ่มใช้ 20 มี.ค. 68 นี้ โดยมีแนวปฎิบัติ 3 กรณี ได้แก่
กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
เงื่อนไขหลักของ Copayment คือ ถ้าเคลมในปีปัจจุบันเข้าเงื่อนไข ในปีถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาลในทุกค่ารักษาที่เกิดขึ้น ซึ่งถ้าปีไหน เคลมลดลง-ไม่เข้าเงื่อนไข Copayment ในปีถัดไปจะกลับสู่เงื่อนไขกรมธรรม์เดิม
สมาคมประกันชีวิตไทยยังย้ำว่า จุดประสงค์ในการใช้ประกันสุขภาพ Copayment เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ที่อาจกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันฯ ทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio) ของธุรกิจประกันภัย และเชื่อว่าการเริ่มใช้เกณฑ์ Copayment ที่ให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมจ่ายจะช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ทำให้เบี้ยประกันสุขภาพที่ต้องเพิ่มขึ้นตามปัจจัยต่างๆ อาจเพิ่มขึ้นในอัตราที่น้อยลง
สุดท้ายนี้ ผู้สื่อข่าวรายงานว่าจากข้อมูลในปัจจุบันธุรกิจประกันภัยมีรูปแบบ Copayment เกิดขึ้นอยู่แล้ว แต่เบี้ยประกันมักจะถูกกว่าเมื่อเทียบกับแบบประกันที่มีความคุ้มครองให้เคลมได้เต็ม 100% ทว่าอีกข้อสังเกตที่น่าสนใจคือ เหตุผลที่ธุรกิจประกันภัย และคปภ. เริ่มใช้ Copayment กับประกันสุขภาพของไทยนับจากนี้เป็นต้นไป เพราะต้องลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์
แต่คำถามคือ ‘เกินความจำเป็นทางการแพทย์’ ใครควรเป็นผู้ตัดสินและพิสูจน์ให้เกิดความโปร่งใส เป็นแพทย์ โรงพยาบาล คปภ. บริษัทประกันภัย ผู้เอาประกันภัย ฯลฯ หรือควรมีหลักการ ขั้นตอนให้โปร่งใสชัดเจนเพิ่มขึ้นอย่างไร จากที่ปัจจุบันการเคลมประกันสุขภาพยังมีความซับซ้อน และประชาชนบางส่วนยังมองว่าเป็นเรื่องยากที่จะเคลมได้ หรือยากที่จะเข้าใจเงื่อนไขในกรมธรรม์ที่ตนมีอยู่
ภาพ: สมาคมประกันชีวิตไทย
เรื่องราวอื่นๆ ที่น่าสนใจ : ทำความเข้าใจเงื่อนไขประกันสุขภาพ CoPayment ที่ผู้ซื้อต้อง ‘ร่วมจ่าย’ เริ่ม มี.ค. 68 นี้!
ไม่พลาดบทความและเรื่องราวน่าสนใจอื่นๆ ติดตามเราได้ที่เฟซบุ๊ก Forbes Thailand Magazine