ธุรกิจประกันสุขภาพกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงใหญ่อีกครั้ง หลังจากเมื่อปลายปี 2564 คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ประกาศใช้ New Health Standard เป็น มาตรฐานใหม่ของการประกันภัยสุขภาพ ซึ่งข้อดีที่มักพูดถึงกันคือ หวังว่าจะช่วยให้ผู้เอาประกันสามารถจ่ายเบี้ยปีต่ออายุได้โดยไม่ถูกเพิ่มเงื่อนไขที่ไม่เป็นธรรม (เช่น ไม่รับต่ออายุเมื่อเคลมสูง, เพิ่มเบี้ยเกินจริง ฯลฯ)
ล่าสุด ช่วงมี.ค. 2568 นี้ คปภ. จะเริ่มใช้หลักเกณฑ์ใหม่กับประกันสุขภาพที่เรียกว่า Copayment คือให้ผู้เอาประกันมี ‘ส่วนร่วมจ่าย’ หากเข้าเงื่อนไขใหม่ที่กำหนด ซึ่งที่จริงแล้วคำว่า Copayment ไม่ใช่เรื่องใหม่เพราะหากเราซื้อประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไขว่า ผู้เอาประกันต้อง ‘ร่วมจ่าย’ เมื่อต้องการเคลม แน่นอนว่าแบบประกันทำนองนี้ ในหลักการผู้เอาประกันควรได้รับเบี้ยประกันที่ถูกกว่ากรมธรรม์แบบเคลมเหมาจ่าย หรือกรมธรรม์แบบที่เคลมการรักษาได้ทั้งหมด
แต่คำถามหลักที่สังคมสงสัยคือ Copayment ที่จะประกาศใช้ มี.ค. 68 นี้ ‘เงื่อนไข-หลักเกณฑ์’ มีความชัดเจน โปร่งใส และเข้าใจได้ง่ายในมุมมองประชาชนหรือไม่ ไปจนถึงข้อสงสัยว่าเงื่อนไขใหม่นี้กำลังจะเอื้อประโยชน์ให้ธุรกิจประกันภัยมากกว่าประชาชนหรือไม่ อีกทั้งช่วงที่ผ่านมาเหล่าตัวแทนประกันภัย ต่างออกมาบอกว่าเล่าในโซเชียลมีเดียว่า มีหลายบริษัทมีการใส่เงื่อนไข Copayment นี้เข้าไปในกรมธรรม์ New Health Standard อยู่แล้ว แต่เงื่อนไขก็ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทประกันภัยที่จะ ‘เลือก’ ใช้อย่างไร ถือว่าประชาชนยังสับสนกับข้อมูลต่างๆ ที่ออกมา
ทั้งหมดนี้จึงทำให้ล่าสุด นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) ออกมาชี้แจงเงื่อนไข Copayment ว่า สาเหตุที่สัญญาประกันภัยสุขภาพต้องกำหนดหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) มาจากเบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยประมาณ 3-5% ต่อปี เพราะ อัตราเงินเฟ้อ ต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น ฯลฯ จากปัญหาเหล่านี้ ทำให้ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้น ทั้งคนที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เพราะอาจแบกรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องไม่ได้
ทั้งนี้ ทางคปภ. จึงอธิบายเงื่อนไขใหม่หรือแนวทาง Copayment ที่มี 2 รูปแบบ ได้แก่
1) แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ โดยจะได้รับส่วนลด ค่าเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา
2) แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะในปีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยปีถัดไปถ้าหากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ใน 2 กรณี ดังนี้
กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ
(1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และ
(2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
(3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%
กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ
(1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
(2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป
(3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400%
ถ้าเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป อย่างไรก็ตามการพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ จะมีการพิจารณาเป็นรายปี หากปีใดไม่เข้าตามเงื่อนไขข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่ต้องเข้า Copayment ซึ่งผู้ทำประกันภัยไม่ต้องร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์
นายชูฉัตรยังคงเน้นย้ำว่า การกำหนดแนวทาง Copayment เป็นแนวทางหนึ่งในการช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพไม่ให้เพิ่มขึ้นไวเกินไปเมื่อเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตามการซื้อประกันภัยสุขภาพขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ราคา หรือระยะเวลาคุ้มครอง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจและความจำเป็นของแต่ละบุคคล ควรศึกษาและเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันภัยจากหลาย ๆ แห่ง เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ดีที่สุด สอดคล้องและเหมาะสมกับความต้องการของตนเอง หลีกเลี่ยงการรับข้อมูลที่ไม่มีแหล่งที่มาชัดเจน หรือข้อมูลที่อาจถูกบิดเบือน
สุดท้ายนี้ คงต้องติดตามว่า คปภ. และภาคเอกชนจะมีข้อสรุปเรื่อง Copayment อย่างไร จากปัจจุบันที่เงื่อนไขและกรมธรรม์ประกันสุขภาพมีความซับซ้อนและเข้าใจยากอยู่แล้ว รวมถึงเงื่อนไขใหม่นี้จะส่งผลต่อความกังวลของประชาชนและผู้เอาประกันในวงกว้างอย่างไร
ภาพ : ForbesThailand, jcomp on Freepik, คปภ., สมาคมประกันชีวิตไทย
เรื่องราวอื่นๆ ที่น่าสนใจ : ส.ประกันวินาศภัย เร่งคุยข้อสรุปประกันสุขภาพ CoPayment ที่ผู้ซื้อต้อง ‘ร่วมจ่าย’ เมื่อจะเคลมตามเงื่อนไข คาดเริ่มใช้ มี.ค. 68
ไม่พลาดบทความและเรื่องราวน่าสนใจอื่นๆ ติดตามเราได้ที่เฟซบุ๊ก Forbes Thailand Magazine